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1. Datos personales

Nombre completo * RUT * Fecha de nacimiento * Edad * Teléfono de contacto * Correo electronico (opcional) Previsión * Direccion o comuna de residencia (opcional)

2. Datos de la consulta de control

Motivo de consulta actual * Cambios o novedades desde tu última atención (Opcional)

5. Consentimiento y seguridad Entiendo que esta ficha prepara la teleconsulta, pero no reemplaza la evaluación médica directa ni constituye una indicación médica por sí sola. * Entiendo que estos datos serán revisados antes de incorporarse a la ficha clínica definitiva. *